Urgencias
Psiquiatricas
URGENCIAS
PSIQUIÁTRICAS
Elard SÁNCHEZ
CONCEPTO
Se define la
urgencia psiquiátrica como la situación en la que el trastorno
del pensamiento, del afecto o de la conducta son en tal grado
disrruptivos, que el paciente mismo, la familia o la sociedad,
consideran que requiere atención inmediata. Pueden presentarse
en condiciones que:
a. Son
manifestaciones de una alteración psicológica aguda (ansiedad,
pánico, depresión, trastornos de adaptación).
b. Implican
riesgo de daño personal o interpersonal (agresión suicidio,
homicidio).
c. Evidencian
un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis,
delirio).
ELEMENTOS
DE LA URGENCIA PSIQUIÁTRICA
En la
aproximación a la urgencia psiquiátrica debe considerarse
cuatro elementos:
a) El
paciente, con su cuadro clínico, que requerirá de estudio
cuidadoso, exámenes pertinentes y el tratamiento necesario.
b) El
ambiente humano circundante, que debe ser evaluado en su
influencia para la acción procedente.
c) El
ambiente físico, que debe ser examinado por el médico para
identificar peligros o facilidades potenciales.
d) El médico
que, como experto, habrá de resolver la urgencia. Su
competencia profesional y personalidad jugarán un papel
decisivo.
CUIDADOS Y TIPOS DE
INTERVENCIÓN EN LAS URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
Hay,
esquemáticamente, cuatro tipos de intervención en el abordaje
y tratamiento de urgencias psiquiátricas:
a)
Intervención verbal: la comunicación es primordial. Con
las transacciones explícitas, la ganancia siempre es alta y
los riesgos menores. La comunicación debe ser directa,
comprensiva, persuasiva y firme.
b)
Intervención farmacológica: referida al empleo adecuado,
seguro y juicioso de los psicofármacos que, en la actualidad,
constituyen recurso de privilegio técnico en el tratamiento.
Así, es indispensable el conocimiento cabal de la
psicofarmacología.
c.
Intervención física: implica restricción por la fuerza
humana o contención mecánica. Será necesaria en algunos casos
para proteger al paciente mismo o a los demás.
El médico
comandará con seguridad las acciones evitando involucrarse
personalmente en actos de fuerza; la experiencia demuestra que
cuando los pacientes se restablecen suelen agradecer el
habérseles cuidado.
d.
Solicitud de ayuda: que deberá ser hecha sin demora,
cuando la situación lo requiera, al especialista o a las
entidades que en casos singulares deben intervenir.
EVALUACIÓN DE LA URGENCIA
PSIQUIÁTRICA
La
aproximación al paciente en urgencia psiquiátrica es, en
principio, similar a la de cualquier urgencia médica.
En el curso
de la intervención la entrevista tomará la dirección que la
información y los hallazgos le indiquen para establecer el
diagnóstico.
La entrevista
y el examen se adecuarán, lógicamente, a las circunstancias.
Si, por
definición, la urgencia demanda intervención pronta, hay que
ser, sin embargo, cuidadosos y conservadores ante la sospecha
de un cuadro orgánico; igualmente, en algunas urgencias de
etiología psicológica es pertinente obtener toda la
información posible, pues podría tomarse difícil su
consecución ulterior.
El médico
debe realizar una rápida evaluación mental y proceder al
examen físico, recordando que muchas enfermedades orgánicas
tienen una expresión psicológica. Siempre considerará
seriamente las ideas e intentos de suicidio u homicidio, así
como los riesgos de agresión.
Si la
información ofrecida por el paciente no fuera digna de crédito
o hubiere imposibilidad de obtenerla directamente, se
recurrirá a los familiares o acompañantes. En la evaluación
debe ponerse especial énfasis en lo siguiente:
1. HISTORIA
CLÍNICA
-
Referencia detallada de la queja principal
- Cambios
recientes en el curso de su vida (especialmente enfermedades
físicas y pérdidas).
- Niveles
de ajuste anteriores a la urgencia.
- Uso de
drogas.
- Historia
anterior de enfermedades médicas psiquiátricas y respuesta
al tratamiento.
- Historia
familiar.
- Historia
personal.
2. EXAMEN
MENTAL
Debe
realizarse de forma tan completa como sea posible, siguiendo
las pautas señaladas en el capítulo 2.
3. EXAMEN
FÍSICO
En los casos
difíciles, debe ser realizado con la inmediatez que la
situación de urgencia demande.
4.
SOLICITUD DE EXÁMENES AUXILIARES PERTINENTES
5.
DISPOSICIONES Y TRATAMIENTO
De acuerdo a
las disquisiciones clínicas y al diagnóstico presuntivo.
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
PRIORITARIAS
1. EL
PACIENTE SUICIDA
Las ideas, la
amenaza y el intento de suicidio son causa importante de
urgencia psiquiátrica. Farberow clasifica los pacientes
suicidas en cuatro grupos:
- Los que
conciben el suicidio como el paso a una vida mejor.
- Los que
cometen el suicidio como consecuencia de psicosis asociada a
alucinaciones.
- Aquellos
que cometen el suicidio como venganza contra una persona
amada.
- Aquellos
de edad avanzada para quienes el suicidio es una liberación.
Se considera
que hay una relación entre suicidio o intentos de suicidio y
enfermedades de diferente tipo. Factores importantes incluyen
alcoholismo, abuso de drogas, depresión, esquizofrenia,
trastornos de pánico, situaciones vitales agudas o de gran
tensión. En cuadros orgánicos con conducta proclive al
suicidio se citan los pacientes afectos de enfermedades
crónicas, así como aquellos que están en diálisis renal.
Se han
elaborado diversas escalas para evaluar el riesgo de suicidio.
Mencionaremos una que considera, en orden decreciente de
gravedad, los siguientes factores:
- Amenaza
continua de muerte
- Psicosis
- Depresión
acentuada
-
Alcoholismo
- Intentos
anteriores
- Psicosis
previas
- Notas
suicidas
- Método
violento
-
Enfermedad crónica
- Cirugía
reciente o parto
- Pérdida
grave reciente
-
Dependencia a drogas
-
Hipocondría
- Edad por
encima de 45 años (sexo masculino)
-
Homosexualidad
- Depresión
leve
-
Aislamiento social
- Desajuste
económico
- Ruina
económica
- Ausencia
de ganancia secundaria aparente
En la
evaluación del paciente sospechoso de riesgo suicida debe
preguntársele, en forma directa, si desearía que todo
terminara. Si la respuesta es afirmativa, el médico deberá
decidir si libera al paciente para seguirlo en control
ambulatorio o si indica su internamiento.
No todos los
pacientes con ideación suicida deben hospitalizarse. La
determinación dependerá de algunas consideraciones, por
ejemplo: si se presenta como pensamiento obsesivo, se le
tranquilizará; si el intento fue manipulatorio o si manifiesta
arrepentimiento, podrá ser enviado a consulta externa
psiquiátrica. Por el contrario, deben hospitalizarse los
pacientes que hayan hecho un intento suicida serio; los que no
muestran arrepentimiento; los que tienen intensos sentimientos
de culpa y expresan que estarían mejor muertos; los ancianos
con enfermedad crónica; los pacientes con alucinosis
alcohólica; los esquizofrénicos con alucinaciones auditivas
que les ordenan matarse.
El médico, en
los casos de alto riesgo, no debe asumir sólo la
responsabilidad, debe compartirla con los familiares y, en el
hospital, con el equipo asistencial.
Es obvio
señalar que hay intentos suicidas que deben recibir la
atención médica y cuidados generales, según sea el caso, como
detener el sangrado, proveer respiración con oxígeno, mantener
las vías aéreas permeables, etc. Y si el intento se ejecutó
con sustancias tóxicas o hay intoxicación por medicamentos
deberán efectuarse los procedimientos correspondientes.
El paciente
con ideación o intento suicida necesita ayuda, cuidado y
simpatía. No debe formularse críticas ni juicios sobre su
estado. La actitud del médico debe, siempre, transmitir
esperanza. (Ver capítulo 20: 5.5.)
DEPRESIÓN
Los
trastornos depresivos adquieren el rango de urgencia
psiquiátrica por el peligro de suicidio. Son indicadores de
riesgo las siguientes características clínicas: inicio
relativamente abrupto, insomnio terminal, inquietud, pérdida
de los intereses, disminución del apetito, mengua de la
libido, sentimientos de desesperanza, retracción social
progresiva, emergencia de delusiones de culpa y pensamiento de
minusvalía, impresión de que lo vivido ha sido un fracaso y
que no hay porvenir. En tales casos, se impone el
internamiento, los cuidados de enfermería solícitos y la
medicación antidepresiva que puede ser acompañada inicialmente
de ansiolíticos.
El
electrochock es la terapéutica de elección en casos de alto
riesgo suicida.
El paciente
deprimido puede intentar el suicidio en cualquiera de los
estadios de la depresión. Ya no debe pensarse que será mayor
el riesgo cuando aquella se está resolviendo. En los
trastornos distímicos (depresión neurótica), si bien el riesgo
de suicidio es mucho menor que en la depresión mayor, no deja
de ser una posibilidad.
3.
ANSIEDAD Y PÁNICO
La ansiedad
es una de las manifestaciones psiquiátricas más frecuentes. En
la ansiedad o angustia se vive fundamentalmente una amenaza a
los sistemas de seguridad personal. Es un estado afectivo
sumamente desagradable e intolerable.
El cortejo
sintomático y signológico de la ansiedad se caracteriza por:
torturante sentimiento vital de opresión, desasosiego y
tensión nerviosa, impresión de estar a merced de amenazas
imprecisas, expresión facial característica, manifestaciones
neurovegetativas, tales como: midriasis, palidez facial,
sudores profusos, taquicardia, taquipnea, diarrea, sequedad de
boca, disminución del apetito, insomnio, hipertensión e
hipoglucemia. A lo expuesto, se agregan otros síntomas como
tensión muscular, cefalea, polaquiuria, etc. (Ver capítulos de
Semiología y de Trastornos de Angustia).
Los ataques
de pánico, caracterizados por episodios breves de ansiedad
intensa, surgen súbitamente, alcanzan su máximo rápidamente y
no están asociados a situaciones amenazantes de la vida ni
agotamiento físico o estímulo fóbico. Se acompañan de un
acentuado temor a morir, a volverse loco o a perder la razón,
junto a una sensación de falta de aire o asfixia y predominio
de síntomas vegetativos de gran intensidad. Pueden estar
asociados a agorafobia y superponerse a los demás trastornos
de ansiedad como la ansiedad generalizada, la ansiedad
situacional o a los trastornos obsesivo-compulsivos. (Ver
capítulos respectivos).
Es
importante, desde el punto de vista del diagnóstico
diferencial, tener en cuenta que una serie de enfermedades
orgánicas cursan con ansiedad:
- Angina de
pecho
-
Cafeinismo
- Delirio
- Crisis
epilépticas parciales complejas
-
Hipoglucemia
- Hipoxia
-
Intoxicación por drogas psicoestimulantes
- Embolia
pulmonar
-
Taquicardia paroxística
-
Tirotoxicosis
Después de
excluidas las causas orgánicas citadas, hay que tratar de
resolver la situación de ansiedad o pánico. Hay que establecer
una buena relación emocional con el paciente, escucharlo y
reasegurarlo. Realizados los exámenes físicos y si los
resultados son negativos, debe mostrársele que se trata de un
problema psíquico y no orgánico; hay que evitar fraseos como
que "no tiene nada" o que son "cosas de su imaginación". Hay
que ser cautos y evitar afirmar que el trastorno no se
repetirá. Debe señalársele que su condición requiere y tiene
tratamiento. Se prescribirán ansiolíticos: Diazepan (Diazepam
o Valium) 10 mg. V.O., o de ser
necesario, por V.I. sin dilución, y muy lentamente para evitar
el riesgo de depresión y paro respiratorio; Lorazepam (Ativan)
1-2 mg V.O.; Alprazolam (Xanax) 0.5-1 mg V.O. Las dosis pueden
ser repetidas una hora después, hasta amenguar los síntomas o
producir sedacción.
En los
ataques de pánico se indica alprazolam (Xanax) 0.5-1 mg V.O.
3-4 veces al día para alcanzar una dosis óptima de 6 mgr.
Puede administrarse Diazepan (Diazepam, Valium, etc.) 10 mgr.
V.O. o I.V.
En el
trastorno de pánico el tratamiento de largo plazo se hace con
alprazolam, antidepresivos (clorimipramina, Anafranil) o con
inhibidores de la monoaminoxidasa.
En caso de
tendencia grave al suicidio deberá internarse al paciente. La
ansiedad, cuyo sustrato tenga una enfermedad orgánica, deberá
tener en cuenta la etiología respectiva. Sólo con mucho
cuidado se indicarán benzodiacepínicos (Ver capítulo 28 de
Psicofarmacología).
4.
TRASTORNOS DISOCIATIVOS (Estado de fuga psicógena)
Como un tipo
de los trastornos de disociación el paciente puede sufrir una
fuga súbita e inesperada del hogar o del trabajo y adoptar una
nueva identidad. Hay alteración de la conciencia con
perplejidad y aturdimiento, además de amnesia para recordar
los acontecimientos ocurridos en tal estado. La etiología es
psicógena (Ver capítulo 12 de T. Disociativos).
La
recuperación del estado es generalmente rápida y completa. La
psicoterapia de apoyo y la modificación ambiental tienen
cabida. En algunos casos se puede emplear el narcoanálisis.
5.
TRASTORNOS DE CONVERSIÓN (Trastorno disociativo motor)
Conocida
anteriormente como Neurosis Conversiva se caracteriza por
pérdida o alteración del funcionamiento físico que compromete
los órganos bajo control neurológico, sensorial o motor. Es
expresión de un conflicto o necesidad psicológica y no tiene
base orgánica. El narcoanálisis puede aclarar el origen de los
síntomas. El tratamiento de fondo empleará diversos tipos de
psicoterapia (Ver capítulo 27 de Psicoterapia de Apoyo).
6.
TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN
Caracterizados por reacciones de desajuste a los problemas que
se confronta en la vida diaria (problemas situacionales
interpersonales, ruptura de una relación afectiva, estrés del
ejecutivo, incremento de responsabilidades). Se manifiesta por
ansiedad, depresión o trastorno del comportamiento. Se
exterioriza desesperanza, llanto, incapacidad para resolver la
situación, insomnio y fatiga.
Se tratará
con la técnica de intervención en crisis, clarificando los
factores precipitantes, estableciendo una buena relación y
dando apoyo; de ser necesario, se indicarán ansiolíticos:
Diazepan (Diazepan o Valium) 5-10 mg V.O. 1 a 3 veces al día;
si hay inquietud marcada, se dará al paciente Diazepan 10 mg
I.V. y, de haber síntomas depresivos, se prescribirá
antidepresivos. (Ver Capítulo 28 Psicofarmacología).
7.
AGITACIÓN, VIOLENCIA
Agitación es
la actividad motora exagerada, desorganizada, asociada a
exaltación y excitabilidad mental. Se presenta en los cuadros
psicóticos, trastornos no-psicóticos y en trastornos mentales
orgánicos. Es también, parte constitutiva de los cuadros de
agresión o violencia.
Violencia o
agresión, es la acción espontánea o reactiva que descarga
estímulos nocivos o dañinos sobre otros organismos o el
propio.
La agitación
psicomotriz puede presentarse como sintomatología grave de
diversos trastornos: de adaptación, angustia intensa, pánico,
esquizofrenia, manía, orgánico cerebrales y otros.
Hay una serie
de causas médicas que pueden producir síntomas de agitación:
-
Tóxicas: Drogas simpaticomiméticas, digitalismo,
cafeinismo, psicoestimulantes
-
Abstinencia del alcohol o drogas hipnosedantes.
-
Metabólicas: Hiper o hipotiroidismo, hipoglicemia,
síndrome carcinoide, etc.
-
Cardiovasculares: Angina, infarto, arritmias.
En el
abordaje al paciente violento o agudamente agitado, el médico
tendrá calma, dominará su propio temor, no rechazará al
paciente ni lo ridicularizará. Si éste es altamente violento
deberá protegerle así como al personal auxiliar, de posibles
daños.
En los casos
de pacientes violentos con ideas homicidas orientadas a alguna
persona en particular, es necesario hacérselo saber a ésta
última.
En la
violencia de grado extremo hay que sedar al paciente: Diazepan
(Diazepan o Valium) 10-20 mg I.V. lenta, o Haloperidol (Haldol)
5-10 mg I.M. que se repetirá a los 30-60 minutos, de ser
necesario, hasta aliviar los síntomas o producir sedación. Las
dosis serán, de preferencia, bajas y repetidas para evitar la
sobremedicación. Supervisión adecuada de los signos vitales es
indispensable. En tirotoxicosis con ansiedad o agitación
psicomotriz debe evitarse el empleo de haloperidol,
especialmente por vía parenteral.
8.
PSICOSIS AGUDAS
Se trata de
un diagnóstico sindrómico. El paciente presenta agitación,
hiperactividad autonómica, alucinaciones y delusiones. Pueden
presentarse en la manía, esquizofrenia, trastornos
esquizofreniformes, psicosis por anfetamina y una serie de
enfermedades médicas y neurológicas que pueden semejar los
trastornos psiquiátricos mayores. Las indicaciones
terapéuticas son similares a las empleadas en casos de
agitación y violencia.
9. MANÍA
Nos referimos
a la fase de manía del trastorno bipolar en la que se presenta
euforia, elación, exaltación de las tendencias instintivas,
verborrea, fuga de ideas y agitación.
Debe
indicarse Diazepan (Diazepám o Valium) 10-20 mg I.V. lento; o
cloropromazina (Largactil) 25-50 mg I.M. cada 4, 6 u 8 horas;
o Haloperidol (Haldol) 5-10 mg cada 6 horas. El tratamiento de
fondo será con haloperidol, cloropromazina, tioproperacina o
carbonato de litio. Los pacientes deben ser internados y se
aconsejará a la familia tomar las providencias necesarias por
la posibilidad de dispendios económicos.
10.
ESQUIZOFRENIA
En esta
psicosis hay perturbación de la personalidad, trastornos
delusivos del pensamiento (de autoreferencia, persecusión,
daño, etc.) alteraciones de la percepción (alucinaciones) con
ausencia de conciencia de enfermedad. Pueden desarrollar
agitación o agresión. El médico que atienda la urgencia debe
conversar con el paciente, convencerlo que acepte la
medicación y la hospitalización. La actitud será sobria,
realista y firme.
Para la
sedación se utiliza diazepam (Diazepán o Valium),
cloropromazina (Largactil) o haloperidol (Haldol), en la misma
forma indicada para la manía. En los casos que lo requieran,
mientras que la medicación surta efecto, puede,
transitoriamente y para evitar que el paciente se dañe
o dañe a otros, recurrirse a la restricción física. El
tratamiento de fondo consistirá en la indicación de
cloropromazina, haloperidol o trifluoperazina (Ver capítulos
12 y 28).
11.
ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA
Tipo de
esquizofrenia que puede generar urgencias psiquiátricas tanto
en sus manifestaciones de estupor como de agitación. Tanto en
uno como en la otra debe indicarse neurolépticos o terapia
electroconvulsiva. Tales situaciones requieren de
hospitalización obligada.
12.
DELIRIO
Síndrome que
se manifiesta por anublamiento de conciencia, con disminución
del contacto con el entorno, desorientación cronopsíquica,
alteraciones perceptivas (ilusiones y alucinaciones) y, a
menudo, agitación.
El delirio
puede presentarse como consecuencia de diversas causas médicas
como:
-
Tóxicas: Uso de drogas: anticolinérgicas, hipnosedantes,
digitálicas, cimetidina, glucocorticoides y otras. Abuso de
drogas: alcohol, anfetamina, inhalación de sustancias
volátiles.
-
Síndrome de abstinencia: Alcohol, hipnosedantes.
-
Endocrinopatías: Hipo o hipertiroidismo y otras.
-
Metabólicas: Uremia, pancreatitis, hipoglicemia,
encefalopatía hepática, deficiencias vitamínicas de la serie
B y ácido nicotínico y otras.
-
Neurológicas: De diversa índole.
El
tratamiento ideal será el etiológico. Sólo de ser muy
necesario se empleará haloperidol (Haldol) 1-2 mg V.O. 2 a 3
veces al día, diazepam, a las dosis recomendadas, o
trifluoperazina (Stelazine) 1 mg I.M.
13.
DEMENCIA
Estos
pacientes pueden tornarse agitados o agresivos en situaciones
diversas. La medicación debe ser cuidadosamente administrada,
de preferencia en dosis bajas; está proscrita la indicación de
barbitúricos por provocar confusión y depresión. Debe
utilizarse Haloperidol, Diazepan o Tioridazina (Meleril). (Ver
capítulos 10 y 28).
14.
ALCOHOLISMO
Se presentan
diferentes matices en la urgencia psiquiátrica debidas al
alcoholismo. El alcohólico inveterado sufre de trastornos
crónicos hepáticos, cerebrales y cardiovasculares y, por las
deficiencias nutricionales agregadas, suele ser proclive a las
infecciones. Puede mostrar además, anormalidades de conducta
debidas a psicosis asociada, hipoglicemia, y hemorragia
subaracnoidea. En todos estos casos debe considerarse la
necesidad de hospitalización.
a). En la
Embriaguez Patológica, hay conducta compulsiva, furiosa,
desorganizada. Debe sedarse al paciente y, de ser necesario,
indicar restricción física transitoria.
b) En el
Delirium Tremens, los cuidados deben administrarse en
hospital general. Se atenderán las carencias nutritivas y las
posibles complicaciones (neumónicas y cardiovasculares). De
requerirse psicofármacos debe utilizarse la clorpromazina (Largactil)
100 mg V.O. 3-4 veces al día o tioridazina (Meleril) a la
misma dosis. Dar Tiamina 100 mg. IM y, luego, 100 mg V.O.
t.i.d.*
*·Resulta muy
útil el uso de Lorazepan, 2 mg. V.O. c/2 hrs. Hasta que ceda
el cuadro. Más de 12 mg. Por día es rara vez necesario. (Nota
del Editor).
c) En la
Alucinosis Alcohólica , por el riesgo de suicidio u
homicidio, debe internarse al paciente en una institución
psiquiátrica. Se utilizará neurolépticos (Ver capítulo 21 de
Alcoholismo).
15.
SITUACIONES DE CRISIS EMOCIONAL
H. Rotondo,
siguiendo a C. Caplan, indica que las crisis emocionales
denotan breves desequilibrios psicológicos que ocurren,
ocasionalmente, cuando una persona se enfrenta a problemas que
están más allá de su capacidad de comprensión y resolución.
Este autor resume las intervenciones necesarias para resolver
tales situaciones del siguiente modo:
a) Explorar
activamente la situación actual por la que atravieza el
individuo para identificar el o los sucesos precipitantes y
focalizar el problema emocional básico inmediato,
identificando a las personas significativas implicadas.
b) Considerar
situaciones análogas del pasado y formularse para sí la
dinámica de la situación actual.
a) Formular
al paciente su problema, tan cuidadosamente como sea posible.
La integración cognoscitiva puede promover el retorno a un
estado previo de equilibrio con incremento de la habilidad de
comprensión y disminución de la angustia y de otros síntomas.
- Revisar con
el paciente sus logros o avances en resolver la crisis
presente.
- Evitar
comprometerse en discusiones prolongadas de problemas
crónicos.
- Indicar las
modificaciones ambientales, orientación de régimen de vida y
otros que puedan atenuar un estrés similar ulterior.
- Aceptar que
el paciente, en muchos casos, no requiere o no desea ayuda
profesional ulterior.
16.
REACCIONES A LAS FENOTIAZINAS
Los
neurolépticos provocan una serie de efectos secundarios:
extrapiramidales, distonías con espasmo de torsión del cuello,
trismus, crisis óculo-céfalo-gíricas, acatisia y taquicinesia,
ansiedad y excitación. Se corrigen con la administración de
trihexifenidil (Artane) 2 mg V.O. o 5 biperideno (Akinetón) 2
mg V.O. ó 5 mg I.M. o prometazina (Fenergán) 25 mg I.M.
Ulteriormente, habrá de indicarse las correcciones de dosis
necesarias agregando, de ser necesario, la medicación
antiparkin-soniana citada, al esquema terapéutico regular.
Test
Urgencias Psiquiatricas
LECTURAS RECOMENDADAS
1. DOUGLAS,
A., RUND-JEFFERY, C., HUTZLER. Psiquiátrica en casos de
urgencia. México, Edit. LIMUSA S.A. de C.V., 1991.
2. KERCHER,
Eugene y MOORE, Gregory (Editores). Aspectos Psiquiátricos de
la Medicina de Urgencia de Norteamérica. Vol. 1, Mc. Graw-Hill-Interamericana
de España, 1991.
3. FAUMAN
BEVERLY, J. "Other Psychiatric emeregencies". In: KAPLAN, M.
F. y SADOCK, B. J. (Editores). Comprehensive Textbook of
Psychiatry VI (Sexta Edición). Baltimore, Willians & Wilkins,
1995.
4. GOLDMAN,
Beth & LEVY, Roland. " Emergency Psychiatry" In: GOLDMAN,
Howard. Review of General Psychiatry. Ed. Appleton & Lange,
1995.
5. JANICAK,
P. G., DAVIS, J. M., PRESKORN S. H. & A y d. F.J. Jr.
Principles and Practice of Psychopharmacotherapy. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1993.
6. JOBE,
Thomas & Winer Yecma. "Paciente violento". En: FLAHERTY,
Joseph, DAVIS,John & PHILIPS, Yanick. Psiquiatría: diagnóstico
y tratamiento. Segunda edición. Porto Alegre, Artes Médicas,
1995.
7. KAPLAN,
Harold y SADOCK, Benjamin. Manual de Psiquiatría de Urgencias,
Editorial Médica Panamericana, 1996.
8. ROY, Alec.
"Suicide". In: KAPLAN, M, F. & SADOCK, B. J. (Editores)
Comprehen-sive textbook of Psychiatry VI. Sexta edición.
Baltimore, Willians & Wilkins, 1995.
Test Urgencias
Psiquiatricas
Psiquiatria y desastres
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